① 本科コース（５教科セット）を受講される方

    英語・数学の受講講座により、いずれかをお選び下さい。なお、変更・追加がございましたら、下の項目にチェックをお入れ下さい。

    難関受験科クラス 本科
    　GA英語・GA数学・国語クラス・理社クラス

    ▼個別L4講座を追加受講の場合は、チェックをお入れ下さい。
    　L4-120（夜時間帯の120分講座）
    英語(120)追加数学(120)追加国語(120)追加理社(120)追加
    　L4-100（夕方時間帯の100分講座）
    英語(100)追加数学(100)追加国語(100)追加理社(100)追加
    　※L4-100をご希望の場合は曜日も選択して下さい。
    火水金

    個別指導Ｌ４講座-120 本科
    　L4英語・L4数学＋国語クラス・理社クラス

    ▼英語・数学をL4-100（夕方時間帯の100分講座）で受講希望の場合はチェックをお入れ下さい。
    英語をL4-100で受講希望
    数学をL4-100で受講希望
    　※受講希望曜日を選択して下さい。
    火水金

    ▼理科・社会をL4講座に変更の場合はチェックをお入れ下さい。
    理科・社会をL4-120に変更
    理科・社会をL4-100に変更
    　※L4-100をご希望の場合は曜日も選択して下さい。
    火水金

    ▼国語をL4講座に変更の場合はチェックをお入れ下さい。
    国語をL4-120に変更
    国語をL4-100に変更
    　※L4-100をご希望の場合は曜日も選択して下さい。
    火水金

    ② 単科コースを受講される方

    ご希望の講座にチェックをお入れ下さい。

    難関受験科クラス
    GA英語GA数学国語クラス理社クラス

    個別指導Ｌ４講座-120
    （開講時間 7:30～9:35）
    L4-120 英語L4-120 数学L4-120 理社L4-120 国語

    個別指導Ｌ４講座-100
    （開講時間 5:00～6:45）
    L4-100 英語L4-100 数学L4-100 理社L4-100 国語
    　※受講希望曜日を選択して下さい。
    火水金

    必須塾生氏名
    必須新学年
    任意その他、要望・質問等